Guía de Cuidados Paliativos en Oncología

Definición y objetivos

Los cuidados paliativos son un enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que enfrentan problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, mediante la prevención y alivio del sufrimiento a través de la identificación temprana, evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales.

• Inicio temprano: Integrar desde el diagnóstico, no solo en fase terminal

• Enfoque holístico: Atender dimensiones física, psicológica, social y espiritual

• Comunicación honesta y empática: Información veraz adaptada a la capacidad del paciente

• Respeto a la autonomía: Planificación anticipada de decisiones, voluntades anticipadas

• Trabajo en equipo: Médico, enfermería, psicólogo, trabajador social, pastoral

Evaluación del dolor

• Intensidad: Escala EVA 0-10 (leve 1-3, moderado 4-6, severo 7-10) o escalas adaptadas (caras, verbal)

• Localización y irradiación: Describir zonas afectadas

• Características: Continuo vs episódico, tipo (punzante, quemante, opresivo)

• Factores modificadores: Qué lo desencadena o alivia

• Dolor irruptivo: Exacerbaciones transitorias sobre dolor basal controlado

• Impacto funcional: Actividades diarias, sueño, estado de ánimo

• Tratamientos previos: Eficacia, efectos adversos, adherencia

Escalera analgésica de la OMS (3 escalones)

Principios: Por la boca, por el reloj (horario fijo, no "a demanda"), por la escalera (ascender según respuesta), individualizado, monitorizar y ajustar.

• Escalón 1 - Dolor leve (EVA 1-3): Analgésicos no opioides

• • Paracetamol: 1 g VO cada 6-8h (máximo 4 g/día)
• • AINEs (si no contraindicados): Ibuprofeno 400-600 mg/8h, dexketoprofeno 25 mg/8h, metamizol 575 mg-2 g/6-8h
• • Coadyuvantes: Según tipo de dolor (neuropático, óseo)

• Escalón 2 - Dolor moderado (EVA 4-6): Opioides débiles ± no opioides ± coadyuvantes

• • Tramadol: 50-100 mg VO cada 6-8h (máximo 400 mg/día) - Iniciar con 50 mg/8h y titular
• • Codeína: 30-60 mg VO cada 6h (máximo 240 mg/día) + paracetamol
• • Tapentadol: 50-100 mg VO cada 12h (acción dual: opioide + inhibidor recaptación noradrenalina, útil en dolor neuropático)

• Escalón 3 - Dolor severo (EVA 7-10): Opioides potentes ± no opioides ± coadyuvantes

• • Morfina, oxicodona, fentanilo, metadona, buprenorfina (ver detalle a continuación)

Opioides potentes - Inicio y titulación

Morfina oral de liberación rápida (MLR) - Primera elección para inicio y titulación:

• Inicio: 5-10 mg VO cada 4h (pacientes naïve a opioides)

• Dosis rescate para dolor irruptivo: 1/6 de la dosis total diaria, cada 1-2h si necesario

• Titulación: Sumar rescates usados en 24h y añadirlos a la dosis basal del día siguiente

• Rotación a morfina de liberación prolongada (MLP) una vez estabilizado: Sumar dosis total diaria y dividir en 2 tomas cada 12h

• Ejemplo: Paciente con MLR 10 mg/4h (60 mg/día) + 3 rescates de 10 mg (30 mg) = 90 mg/día → MLP 45 mg/12h + rescates de 15 mg (1/6 de 90 mg)

Oxicodona (alternativa a morfina, mejor tolerancia gastrointestinal en algunos pacientes):

• Ratio conversión: Oxicodona oral = 0.5-0.7 × Morfina oral (más potente)

• Inicio: 5-10 mg VO cada 12h (liberación prolongada) + rescates de liberación rápida 5 mg cada 1h si necesario

• Titulación: Similar a morfina, ajustar según rescates

Fentanilo transdérmico (parches) - Para dolor estable, NO para titulación inicial:

• Indicación: Dolor crónico estable, pacientes con disfagia, mala tolerancia oral

• Conversión desde morfina oral: Dosis diaria morfina oral (mg) ÷ 2 = µg/h de fentanilo transdérmico

• • Ej: Morfina 60 mg/día → Fentanilo 25 µg/h

• Inicio de acción: 12-24h (mantener opioide previo 12h tras aplicar primer parche)

• Cambio de parche: Cada 72h (siempre mismo día/hora)

• Rescates: Morfina oral de liberación rápida (equivalente a 1/6 dosis diaria de morfina equianalgésica)

Fentanilo transmucoso (sublingual, bucal) - Dolor irruptivo en pacientes con dolor basal controlado:

• Indicación: Dolor irruptivo (episodios de intensificación del dolor sobre dolor basal controlado con opioide mayor)

• Inicio: Dosis no predecible por opioide basal → Titular desde 100-200 µg, aumentar progresivamente hasta dosis eficaz

• Ventaja: Inicio de acción rápido (5-10 min), útil en dolor incidental predecible (ej: antes de curas)

Rotación de opioides

Indicaciones: Toxicidad intolerable (náuseas, somnolencia, confusión, alucinaciones) pese a ajuste de dosis, dolor insuficientemente controlado a dosis altas, insuficiencia renal (evitar morfina por acumulación de metabolitos).

• Tabla de equianalgesia (dosis aproximadas equivalentes a morfina oral 30 mg):

• • Morfina oral: 30 mg
• • Morfina IV/SC: 10 mg (ratio 3:1)
• • Oxicodona oral: 20 mg
• • Hidromorfona oral: 6 mg
• • Fentanilo transdérmico: ~12.5 µg/h (equivalencia imprecisa, usar tablas específicas)
• • Metadona oral: Variable (ratio 4:1 a 12:1 según dosis previa de morfina) - Rotación compleja, consultar con especialista

• Reducción de dosis al rotar: Reducir 25-50% de la dosis equianalgésica calculada (tolerancia cruzada incompleta)

• Excepción: Metadona (reducir siempre >50%) y fentanilo (sin reducción si toxicidad previa a morfina)

Analgésicos coadyuvantes según tipo de dolor

• Dolor neuropático (quemazón, disestesias, alodinia):

• • Gabapentina: Inicio 300 mg/noche, aumentar cada 3 días hasta 300 mg/8h o más (máximo 3600 mg/día)
• • Pregabalina: Inicio 75 mg/12h, aumentar hasta 150-300 mg/12h (máximo 600 mg/día)
• • Duloxetina: 60 mg/24h (útil en neuropatía periférica por quimioterapia)
• • Amitriptilina: 10-25 mg/noche, aumentar hasta 75-100 mg (alternativa si no respuesta a anteriores)

• Dolor óseo metastásico:

• • AINEs: Metamizol 2 g/8h IV o VO, dexketoprofeno 25 mg/8h
• • Corticoides: Dexametasona 4-8 mg/24h VO/IV (efecto antiinflamatorio, mejora dolor óseo y compresión nerviosa)
• • Bifosfonatos: Ácido zoledrónico 4 mg IV cada 3-4 semanas (prevención eventos óseos + efecto analgésico)
• • Denosumab: 120 mg SC cada 4 semanas (alternativa a bifosfonatos)
• • Radioterapia paliativa: Fracción única o fraccionadas (muy eficaz en dolor óseo localizado)

• Dolor visceral/cólico:

• • Butilescopolamina (Buscapina®): 10-20 mg VO/IV cada 8h (espasmolítico)
• • Corticoides: Dexametasona 4-8 mg/24h (edema peritumoral, obstrucción intestinal)

• Dolor por infiltración tumoral de tejidos blandos:

• • Corticoides: Dexametasona 8-16 mg/24h (reducir edema e inflamación peritumoral)

Estreñimiento (100% de pacientes con opioides)

• Profilaxis obligatoria desde inicio de opioide:

• • Laxantes osmóticos: Lactulosa 15-30 mL/12-24h o polietilenglicol (Movicol®) 1-2 sobres/día
• • Laxantes estimulantes: Picosulfato sódico 10-20 gotas/noche o sen 2 comp/noche
• • Combinación: Osmótico + estimulante si estreñimiento establecido

• Si refractario:

• • Naloxona oral (Targin® = oxicodona + naloxona de liberación prolongada): Antagoniza efecto opioide intestinal sin afectar analgesia
• • Metilnaltrexona 12 mg SC cada 48h (antagonista opioide periférico, muy eficaz)

Náuseas y vómitos (30-40% de pacientes al inicio)

• Suelen desaparecer tras 5-7 días de tratamiento regular

• Tratamiento:

• • Metoclopramida: 10 mg VO/IV cada 8h (procinético, bloquea receptores dopaminérgicos)
• • Haloperidol: 0.5-1.5 mg VO/noche (si náuseas persistentes, muy eficaz)
• • Ondansetrón: 4-8 mg VO/IV cada 8h (si náuseas refractarias)

• Si persisten >1 semana: Valorar rotación de opioide

Somnolencia (frecuente al inicio o tras aumento de dosis)

• Suele desaparecer en 3-5 días (desarrollo de tolerancia)

• Si persiste: Reducir dosis opioide 25-33% o rotar a otro opioide

• Si somnolencia intensa o confusión: Descartar encefalopatía metabólica (hipercalcemia, insuficiencia renal, deshidratación)

Depresión respiratoria (rara si titulación correcta)

• Factores de riesgo: Insuficiencia renal (acumulación), aumento brusco de dosis, paciente naïve a opioides con dosis altas iniciales

• **Signos**: FR <8 rpm, cianosis, somnolencia extrema (no despierta a estímulos)

• Tratamiento: Naloxona 0.4 mg IV (diluir en 10 mL SSF, administrar 1 mL cada 2 min hasta respuesta) - Precaución: antagoniza analgesia, puede precipitar síndrome de abstinencia y dolor intenso

• Prevención: Titular lentamente, ajustar a función renal, vigilar primeras 24h tras inicio/aumento

Disnea

• **Causas reversibles**: Derrame pleural (toracocentesis), obstrucción bronquial (stent), anemia (transfusión si Hb <8 g/dL y síntomas), ICC (diuréticos), TEP (anticoagulación)

• Tratamiento sintomático:

• • Morfina oral: 2.5-5 mg cada 4h (inicio si naïve a opioides) - Disminuye la percepción de disnea sin comprometer FR
• • Si ya en tratamiento con opioide: Aumentar dosis basal 25-50%
• - **Oxigenoterapia**: Si SatO2 <90% (no indicada si saturación normal, no mejora sensación de disnea)
• • Ventilador/aire fresco: Corriente de aire en la cara (estimula receptores trigeminales)
• • Ansiolíticos (si componente ansioso): Lorazepam 0.5-1 mg SL cada 8h
• • Corticoides (si linfangitis carcinomatosa u obstrucción bronquial): Dexametasona 4-8 mg/24h

Anorexia-caquexia

• No forzar alimentación (genera ansiedad paciente/familia)

• Medidas dietéticas: Comidas pequeñas y frecuentes, alimentos preferidos, enriquecidos en calorías

• Tratamiento farmacológico (valorar beneficio/carga):

• • Corticoides (dexametasona 2-4 mg/24h): Mejoran apetito (efecto transitorio 2-4 semanas), útil en supervivencia corta
• • Acetato de megestrol 160-800 mg/24h: Aumenta apetito y peso (efecto en 2-4 semanas), riesgo de TVP

• Soporte nutricional: Individualizar según situación (nutrición enteral/parenteral raramente indicada en fase terminal)

Delirium/agitación

• Causas reversibles: Fármacos (opioides, corticoides, anticolinérgicos), hipercalcemia, infección, retención urinaria, impactación fecal

• Tratamiento farmacológico:

• • Haloperidol: 0.5-2 mg VO/SC/IV cada 8-12h (primera línea)
• • Quetiapina: 25-50 mg/12-24h VO (alternativa, menos efectos extrapiramidales)
• • Levomepromazina: 25-50 mg/noche SC (si refractario o agitación severa)
• • Midazolam: 2.5-5 mg SC cada 4h o perfusión continua (si agitación refractaria terminal - sedación paliativa)

• Medidas no farmacológicas: Ambiente tranquilo, familiar presente, orientación verbal

Estertores pre-muerte ("respiración ruidosa")

• Causa: Acumulación de secreciones en vía aérea (paciente incapaz de expectorar)

• NO aspirar (ineficaz, genera molestias)

• Tratamiento:

• • Butilescopolamina 20 mg SC cada 8h o perfusión continua 60-120 mg/24h SC (anticolinérgico, disminuye secreciones)
• • Atropina colirio 1% (2 gotas SL cada 4-6h) - Alternativa si no disponible vía parenteral

• Apoyo a familia: Explicar que no causa sufrimiento al paciente (pérdida de consciencia), es parte del proceso natural

Protocolo SPIKES (6 pasos)

1. Setting (Preparar el entorno): Lugar privado, asientos para todos, apagar móviles, avisar de tiempo disponible, invitar a acompañante si paciente desea

2. Perception (Percepción del paciente): "¿Qué le han contado hasta ahora?" / "¿Qué cree que puede estar pasando?" - Evaluar conocimiento y expectativas

3. Invitation (Invitación/permiso): "¿Le gustaría que le explicara los resultados de las pruebas?" - Respetar derecho a no saber (poco frecuente)

4. Knowledge (Conocimiento/información): Dar información de forma gradual, clara y honesta. Usar lenguaje sencillo (evitar eufemismos confusos). Pausa tras cada fragmento de información. Observar reacciones no verbales

5. Emotions (Emociones/empatía): Identificar y validar emociones ("Veo que esto es muy duro para usted"). Permitir silencio. Ofrecer pañuelos, contacto físico si apropiado

6. Strategy/Summary (Estrategia/resumen): Explicar plan de tratamiento/cuidados. Enfatizar continuidad de cuidados ("No le vamos a abandonar"). Programar próxima visita. Dejar vía de contacto

Frases útiles y a evitar

• Frases útiles:

• • "Siento tener que darle estas noticias"
• • "Entiendo que esto es muy difícil de asimilar"
• • "Vamos a centrarnos en mantener su calidad de vida lo mejor posible"
• • "No está solo/a, vamos a acompañarle en este proceso"
• • "Es normal sentirse así" (validar emociones)

• Frases a evitar:

• • "No hay nada más que hacer" → Mejor: "El tratamiento curativo no es posible, pero hay mucho que podemos hacer para controlar síntomas"
• • "Le quedan X meses de vida" → Mejor: "Es difícil predecir con exactitud, pero la enfermedad está avanzada"
• • "Sea fuerte" / "Tiene que ser positivo" (invalida emociones legítimas)
• • "Sé cómo se siente" (no podemos saberlo realmente)

Indicaciones de interconsulta

• Síntomas refractarios: Dolor, disnea o náuseas no controlados con tratamiento habitual

• Situación clínica compleja: Múltiples síntomas, comorbilidades, situación psicosocial difícil

• Necesidad de rotación de opioides o vía subcutánea

• Conflictos éticos: Decisiones de limitación de esfuerzo terapéutico, sedación paliativa

• Claudicación familiar: Agotamiento del cuidador principal

• Planificación del alta a domicilio: Paciente en situación avanzada que desea morir en casa

• Solicitud del paciente/familia: Derivar aunque síntomas controlados si solicitan atención especializada

Criterios de mal pronóstico (supervivencia <6 meses)

• Escala Palliative Performance Status (PPS) ≤50% (>50% del día en cama/silla)

• Pérdida de peso >10% en 6 meses

• Progresión tumoral a pesar de tratamiento oncológico

• Múltiples ingresos hospitalarios recientes (>2 en 3 meses)

• Respuesta "Sorpresa": "¿Me sorprendería que este paciente falleciera en los próximos 6-12 meses?" → Si respuesta es NO, considerar derivación

Reconocimiento de fase de agonía

• Deterioro progresivo del estado general

• Encamamiento permanente

• Somnolencia progresiva, disminución del nivel de consciencia

• Dificultad o incapacidad para ingesta oral

• Desinterés por comida y bebida

• **Pronóstico: horas-días (generalmente <72h)**

Medidas generales

• Suspender tratamientos no esenciales: Antibióticos, antidiabéticos, antihipertensivos, anticoagulantes, estatinas

• Mantener solo tratamiento de confort: Analgesia, ansiolíticos, anticolinérgicos para secreciones

• Vía de administración: Subcutánea preferente (si no acceso IV previo)

• Suspender hidratación y nutrición artificial (genera molestias: edemas, secreciones, disnea)

• Cuidados de confort: Higiene oral (bastoncillos húmedos), cambios posturales suaves, ambiente tranquilo

• Apoyo a familia: Explicar proceso, permitir acompañamiento continuo, resolver dudas

Medicación subcutánea habitual en agonía

• Analgesia: Morfina SC en perfusión continua (dosis según previa, si naïve: 10-20 mg/24h) + bolos de rescate (dosis horaria)

• Sedación/ansiedad: Midazolam 10-30 mg/24h SC en perfusión continua (si agitación)

• Estertores: Butilescopolamina 60-120 mg/24h SC en perfusión continua

• Náuseas: Haloperidol 2.5-5 mg/24h SC o metoclopramida 30-60 mg/24h SC

• Agitación refractaria: Levomepromazina 50-150 mg/24h SC (sedación profunda)