Manejo de Neutropenia Febril

Criterios diagnósticos

• **Neutropenia**: Recuento absoluto de neutrófilos (RAN) <500 células/µL o <1000 células/µL con descenso previsto a <500 en 48h

• Fiebre: Temperatura oral única ≥38.3°C o ≥38°C mantenida durante ≥1 hora

• Ventana crítica: Típicamente 7-14 días post-quimioterapia (nadir)

Cálculo del MASCC Score

Puntuación (máximo 26 puntos):

• Sin síntomas o síntomas leves: 5 puntos

• Síntomas moderados: 3 puntos

• Sin hipotensión (PAS >90 mmHg): 5 puntos

• Sin EPOC: 4 puntos

• Tumor sólido o hematológico sin infección fúngica previa: 4 puntos

• Sin deshidratación que requiera IV: 3 puntos

• Paciente ambulatorio al inicio de fiebre: 3 puntos

• Edad <60 años: **2 puntos**

Interpretación:

• **MASCC ≥21 puntos**: Bajo riesgo (mortalidad <5%) → Candidato a manejo ambulatorio
• **MASCC <21 puntos**: Alto riesgo (mortalidad 15-30%) → Hospitalización obligatoria

Factores de alto riesgo (hospitalización obligatoria)

• MASCC <21 puntos

• Sepsis, shock séptico o inestabilidad hemodinámica

• Neumonía, hipoxemia o infiltrado radiológico

• Mucositis grado ≥3 (imposibilidad para tragar)

• Insuficiencia renal aguda (Cr >2 mg/dL)

• Insuficiencia hepática (transaminasas >5x LSN)

• Alteración del estado mental

• Neutropenia profunda (RAN <100) esperada >7 días

• Leucemia aguda en inducción o trasplante de progenitores hematopoyéticos

Anamnesis dirigida

• Tipo de tumor, esquema de quimioterapia (fecha última dosis)

• Catéteres centrales, dispositivos implantados

• Antibióticos recientes, alergias

• Profilaxis antimicrobiana previa

• Contacto con enfermos, viajes recientes

• Síntomas: tos, disnea, diarrea, disuria, dolor abdominal, lesiones cutáneas, mucositis

Exploración física completa

• Constantes vitales (TA, FC, FR, Tª, SatO2)

• Examen orofaríngeo (mucositis, lesiones herpéticas)

• Auscultación cardiopulmonar

• Abdomen (dolor, visceromegalias, peritonismo)

• Piel y partes blandas (celulitis, abscesos, zona de inserción de catéteres)

• Región perianal (dolor, fisuras, abscesos - no hacer tacto rectal)

• Estado neurológico

Analítica obligatoria (ANTES de iniciar antibióticos)

• Hemograma completo con fórmula: Valorar RAN, plaquetas

• Bioquímica: Función renal (Cr, urea), iones, función hepática (GOT, GPT, bilirrubina), LDH

• Coagulación: Si plaquetopenia o sospecha de CID

• PCR y procalcitonina: Marcadores de infección bacteriana

• Hemocultivos (≥2 sets): Antes de antibióticos

• • Si catéter venoso central: 1 set de cada luz del catéter + 1 set de vena periférica
• • Si no catéter: 2 sets de venas periféricas diferentes

• Urocultivo: Si síntomas urinarios o sonda vesical

• Otros cultivos según foco: Esputo (si productivo), heces (si diarrea), LCR (si síntomas neurológicos)

Pruebas de imagen

• Radiografía de tórax: Obligatoria en todos los casos (puede ser normal en neutropenia a pesar de neumonía)

• TC de tórax: Si síntomas respiratorios o Rx patológica → Valorar neumonía por hongos (halo sign)

• TC abdominal: Si dolor abdominal (descartar tiflitis, colitis neutropénica, abscesos)

• Otras: Según sospecha clínica

Primera línea - Monoterapia con betalactámico antipseudomónico

Objetivo: cobertura de bacilos gramnegativos (incluido Pseudomonas) y grampositivos

• Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6h (primera elección en la mayoría de centros)

• Cefepima 2 g IV cada 8h (alternativa, mejor perfil de resistencias en algunos centros)

• Meropenem 1 g IV cada 8h (reservar para pacientes graves, sospecha de resistencias o intolerancia a anteriores)

• Imipenem-cilastatina 500 mg IV cada 6h (alternativa a meropenem)

Asociar vancomicina o linezolid si

• Sospecha de infección relacionada con catéter venoso central

• Mucositis grado ≥3 o infección de piel/partes blandas

• Shock séptico o inestabilidad hemodinámica

• Colonización conocida por SARM

• Neumonía con infiltrado en Rx o TC

• Vancomicina: 15-20 mg/kg IV cada 8-12h (ajustar a función renal, monitorizar valles 15-20 µg/mL)

• Linezolid: 600 mg IV cada 12h (si insuficiencia renal o no disponible vancomicina)

Considerar cobertura antifúngica empírica si

• Fiebre persistente >4-7 días a pesar de antibióticos de amplio espectro

• Neutropenia profunda (RAN <100) prolongada (>7 días)

• Leucemia aguda en inducción o trasplante de progenitores

• Imagen sugestiva en TC (nódulos con halo, cavitación)

• Colonización previa por Candida o Aspergillus

• Caspofungina 70 mg IV día 1, luego 50 mg/24h (primera elección para Candida y Aspergillus)

• Voriconazol 6 mg/kg IV cada 12h x 2 dosis, luego 4 mg/kg/12h (si alta sospecha de aspergilosis)

• Anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/24h IV (si intolerancia o resistencia a azoles/equinocandinas)

Criterios de inclusión

• MASCC ≥21 puntos

• Estabilidad hemodinámica

• Sin comorbilidades graves descompensadas

• Paciente y familia motivados y fiables

• Acceso fácil al hospital (≤1 hora)

• Contacto telefónico disponible 24/7

Régimen antibiótico oral

• Levofloxacino 750 mg VO cada 24h + Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg VO cada 8h

• Ciprofloxacino 750 mg VO cada 12h + Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg VO cada 8h

• Duración: Hasta recuperación de neutrófilos (RAN >500) y afebril >24-48h (mínimo 7 días)

Seguimiento ambulatorio

• Revisión diaria (primeras 48-72h) en consulta de oncología o hospital de día

• Control de temperatura cada 8h en domicilio

• Analítica de control a las 48-72h

• Instrucciones claras de signos de alarma para acudir a Urgencias

Criterios de hospitalización durante seguimiento ambulatorio

• Fiebre persistente o recurrente tras 48-72h

• Aparición de nuevos síntomas o deterioro clínico

• Intolerancia a antibióticos orales (vómitos, diarrea)

• Falta de adherencia al tratamiento

• Complicaciones (hipotensión, disnea, alteración mental)

Criterios de suspensión de antibióticos

• Hemocultivos negativos + Afebril ≥48h + RAN >500 células/µL + Clínicamente estable: Suspender antibióticos

• **Hemocultivos negativos** + **Afebril ≥48h** + **RAN aún <500**: Individualizar (considerar suspender si bajo riesgo o mantener hasta RAN >500 si alto riesgo)

• Hemocultivos positivos: Completar tratamiento dirigido según germen (mínimo 7-14 días según foco)

• Foco documentado (neumonía, ITU, etc.): Completar tratamiento específico para ese foco

Criterios de alta hospitalaria

• Afebril ≥48h

• RAN en ascenso (idealmente >500 células/µL, pero puede considerarse alta con RAN >200 si tendencia ascendente clara)

• Tolerancia oral adecuada

• Sin signos de infección activa

• Sin requerimiento de tratamiento IV (o continuación ambulatoria si disponible TADE)

• Condiciones socio-familiares adecuadas para seguimiento ambulatorio

Indicaciones según riesgo de neutropenia febril

• Riesgo alto (>20%): G-CSF recomendado en todos los pacientes

• • Esquemas: TAC (docetaxel-doxorrubicina-ciclofosfamida) en cáncer de mama, CHOP-21 en linfoma, FOLFOX en cáncer colorrectal

• Riesgo intermedio (10-20%): Valorar según factores de riesgo individuales

• • Edad >65 años, mal estado general (ECOG ≥2), neutropenia febril previa, enfermedad avanzada, comorbilidades
• **Riesgo bajo (<10%)**: No indicado de rutina

Fármacos disponibles

• Filgrastim (Neupogen®): 5 µg/kg/día SC (diario hasta recuperación neutrófilos)

• Pegfilgrastim (Neulasta®): 6 mg SC dosis única (24-72h post-quimioterapia)

• Lipegfilgrastim (Lonquex®): 6 mg SC dosis única (24h post-quimioterapia)

• Duración: Iniciar 24-72h tras última dosis de quimioterapia, continuar hasta RAN >10.000/µL o según pauta del fármaco de acción prolongada