Protocolo de Administración de Quimioterapia

Regla de los 7 correctos

1. Paciente correcto: Verificar identidad con 2 identificadores (nombre completo + fecha de nacimiento o NHC)

2. Fármaco correcto: Nombre genérico y comercial, protocolo específico

3. Dosis correcta: mg/kg, mg/m² o dosis fija según protocolo

4. Vía correcta: IV, VO, SC, intratecal, intraperitoneal

5. Velocidad correcta: Bolo, infusión (tiempo especificado), perfusión continua

6. Momento correcto: Día del ciclo, horario si relevante (ej: corticoides por la mañana)

7. Documentación correcta: Registro inmediato de administración, incidencias

1. Confirmación de indicación y consentimiento

• Diagnóstico histológico confirmado (salvo urgencias vitales)

• Estadificación completa y actualizada

• Consentimiento informado firmado (explicar objetivos: curativo, adyuvante, paliativo)

• Protocolo validado o ensayo clínico aprobado

2. Valoración analítica (24-48h previas)

• Hemograma:

• - Hemoglobina >9 g/dL (valorar transfusión o retraso si <8 g/dL)
• • Neutrófilos >1500/µL (esquemas estándar) o >1000/µL (si G-CSF)
• • Plaquetas >100.000/µL (esquemas estándar) o >50.000/µL (esquemas con menor toxicidad medular)

• Función renal: Creatinina sérica y ClCr (Cockcroft-Gault o CKD-EPI)

• - Ajustar dosis si ClCr <60 mL/min (carboplatino, cisplatino, capecitabina, metotrexato)

• Función hepática: GOT, GPT, bilirrubina, fosfatasa alcalina

• • Ajustar dosis si bilirrubina >1.5x LSN o transaminasas >3x LSN (taxanos, alcaloides de la vinca, antraciclinas)

• Iones: Na, K (especialmente si cisplatino, ifosfamida)

• Otros específicos: LDH, ácido úrico (lisis tumoral), β-hCG (mujeres en edad fértil)

3. Valoración clínica

• Estado general: ECOG 0-2 (considerar reducción de dosis o cambio de esquema si ECOG ≥3)

• Signos vitales: TA, FC, Tª (descartar infección activa)

• Peso y superficie corporal: Actualizar en cada ciclo (variaciones >5% requieren recalcular dosis)

• Toxicidades previas: Graduar según CTCAE v5.0, decidir si ajustar dosis o retrasar

• Comorbilidades descompensadas: ICC (antraciclinas), EPOC severo (bleomicina), neuropatía previa (taxanos, platinos, vincristina)

• Interacciones medicamentosas: Revisar medicación concomitante

4. Pretratamiento farmacológico

• Antieméticos (según potencial emetógeno): Ondansetrón/granisetrón + dexametasona + aprepitant/rolapitant (si alto riesgo)

• Hidratación: Cisplatino (1000-2000 mL SSF pre y post), ifosfamida, metotrexato alta dosis

• Premedicación específica:

• • Taxanos: Dexametasona 8 mg IV + antihistamínico (difenhidramina 50 mg IV) + anti-H2 (ranitidina 50 mg IV)
• • Oxaliplatino: Antihistamínico si reacciones previas
• • Rituximab: Paracetamol 1 g VO + antihistamínico

• Profilaxis infecciosa: Sulfametoxazol-trimetoprima si esquemas con corticoides (prevención Pneumocystis)

Criterios de retraso de ciclo

• Neutrófilos <1500/µL o plaquetas <100.000/µL (salvo protocolos específicos)

• Toxicidad no hematológica grado ≥2 (salvo alopecia, náuseas controladas)

• Infección activa o fiebre sin foco claro

• Retraso máximo: Generalmente 1-2 semanas; si persiste toxicidad, valorar reducción de dosis o cambio de esquema

Reducción de dosis según toxicidad previa

• **Toxicidad hematológica grado 4** (neutrófilos <500 o plaquetas <25.000):
• • Reducción 20-25% de dosis en ciclo siguiente (si no se usó G-CSF profiláctico)
• • Añadir G-CSF primario en siguientes ciclos

• Neutropenia febril: Reducción 20-25% + G-CSF obligatorio en siguientes ciclos

• Toxicidad no hematológica grado 3-4:

• • Mucositis G3-4: Reducir 20% (5-FU, capecitabina, metotrexato)
• • Diarrea G3-4: Reducir 20-25% (irinotecán, capecitabina, 5-FU)
• • Neuropatía G3: Suspender neurotóxico (oxaliplatino, paclitaxel, vincristina)
• - Cardiotoxicidad (FEVI ↓>10% o <50%): Suspender antraciclinas, valorar cardioprotectores

Superficie corporal (SC)

Fórmula de Mosteller: SC (m²) = √[(Peso kg × Altura cm) / 3600]

• Obesidad (IMC >30 kg/m²): Calcular SC con peso real (no ajustado), salvo indicación específica del protocolo

• **Caquexia** (IMC <18 kg/m²): Valorar reducción de dosis empírica 10-20% por riesgo de toxicidad aumentada

• Niños: Verificar dosis máxima absoluta (ej: vincristina máximo 2 mg/dosis independientemente de SC)

Ajuste por función renal

Fármacos que requieren ajuste por ClCr:

• Carboplatino: Dosis (mg) = AUC objetivo × (ClCr + 25) - Fórmula de Calvert

• • AUC objetivo: 5-7.5 según protocolo
• **Cisplatino**: Evitar si ClCr <60 mL/min (valorar carboplatino alternativo)
• **Capecitabina**: Reducir 25% si ClCr 30-50 mL/min, contraindicado si <30 mL/min
• **Metotrexato**: Evitar si ClCr <60 mL/min (alta dosis), monitorizar niveles plasmáticos
• **Bleomicina**: Reducir 50-75% si ClCr <50 mL/min

Ajuste por función hepática

Fármacos con metabolismo hepático predominante:

• Taxanos (paclitaxel, docetaxel): Reducir 20% si bilirrubina 1.5-3× LSN, contraindicado si >3× LSN

• Alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina): Reducir 50% si bilirrubina >3 mg/dL

• Antraciclinas (doxorrubicina, epirrubicina): Reducir 25-50% si bilirrubina 1.2-3 mg/dL, evitar si >3 mg/dL

• Irinotecán: Reducir 25% si bilirrubina >LSN, contraindicado si >3× LSN

Acceso venoso

• Vía periférica: Venas del antebrazo (evitar dorso de mano, muñeca, fosa antecubital)

• • Calibre adecuado (20-22G), cambiar cada 72-96h
• • Comprobar permeabilidad antes de cada fármaco vesicante (aspirar sangre)

• Vía central (Port-a-Cath, PICC, Hickman): Preferible para vesicantes, quimioterapia prolongada o acceso venoso difícil

• • Verificar retorno venoso antes de infundir vesicantes
• • Purgar con 20 mL SSF tras cada fármaco

Clasificación de fármacos según riesgo de extravasación

• Vesicantes (necrosis tisular grave): Antraciclinas (doxorrubicina, epirrubicina), alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina), mitomicina

• Irritantes (dolor local, flebitis sin necrosis): Oxaliplatino, carboplatino, etopósido, docetaxel

• No vesicantes: Ciclofosfamida, ifosfamida, metotrexato, 5-FU, gemcitabina

Prevención de extravasación

• Informar al paciente para que avise inmediatamente ante dolor, quemazón o inflamación

• Vigilancia estrecha durante la infusión de vesicantes

• Administrar vesicantes preferentemente por vía central (si disponible)

• Evitar venas de mano/muñeca/fosa antecubital para vesicantes

• Técnica "push" lento (jeringa) con purga intermitente de SSF para vesicantes en bolo

Actuación inmediata (primeros 5 minutos)

1. Detener la infusión inmediatamente (no retirar aún el catéter)

2. Aspirar todo el contenido posible con jeringa a través del catéter (intentar recuperar fármaco extravasado)

3. Retirar el catéter (sin presionar la zona)

4. Elevar la extremidad afectada

5. Marcar con rotulador la zona afectada (delimitar área)

6. Fotografiar lesión (documentación médico-legal)

Antídotos específicos

• Antraciclinas (doxorrubicina, epirrubicina, daunorrubicina):

• • Dexrazoxano (Savene®): 1000 mg/m² IV en 1-2h (iniciar en las primeras 6h), repetir a las 24h (1000 mg/m²) y 48h (500 mg/m²)
• • Frío local (compresas frías 15-20 min cada 4-6h durante 24-48h)

• Alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina, vinorelbina):

• • Hialuronidasa: 150 UI SC en 5 puntos alrededor de la extravasación (1 mL en cada punto)
• • Calor local (compresas tibias 15-20 min cada 4-6h durante 24-48h)

• Oxaliplatino: Calor local + hialuronidasa (opcional)

• Taxanos: Frío local (no hay antídoto específico)

Seguimiento

• Valoración diaria durante 1 semana (exploración, fotografía evolutiva)

• Derivación a Cirugía Plástica si necrosis extensa o afectación profunda

• Informar al paciente sobre signos de alarma (necrosis, úlcera, dolor severo)

• Cumplimentar hoja de notificación de incidentes

Reacciones de hipersensibilidad/anafilaxia

Fármacos de alto riesgo: Taxanos (paclitaxel > docetaxel), platinos (carboplatino > oxaliplatino > cisplatino), L-asparraginasa, rituximab

• Grado 1 (leve): Enrojecimiento cutáneo, prurito sin otros síntomas → Pausar infusión, antihistamínico IV, reiniciar a mitad de velocidad

• Grado 2 (moderado): Urticaria, broncoespasmo leve, hipotensión leve → Detener infusión, antihistamínico + corticoide IV, valorar reinicio según respuesta

• Grado 3-4 (anafilaxia): Broncoespasmo severo, hipotensión, angioedema → Detener infusión + adrenalina 0.3-0.5 mg IM (repetir cada 5-15 min si necesario) + oxígeno + corticoides + antihistamínicos IV + fluidos IV, NO reiniciar

Náuseas y vómitos (NVIQ)

• Prevención según potencial emetógeno:

• • Alto (cisplatino, AC, ciclofosfamida >1500 mg/m²): Antagonista NK1 (aprepitant 125 mg d1, 80 mg d2-3) + antagonista 5-HT3 (ondansetrón 8-16 mg) + dexametasona 12 mg d1, 8 mg d2-4
• • Moderado (carboplatino, oxaliplatino, ifosfamida): Antagonista 5-HT3 + dexametasona 8-12 mg d1
• • Bajo: Antagonista 5-HT3 o metoclopramida

• Tratamiento de rescate: Metoclopramida 10-20 mg IV/VO cada 6-8h, olanzapina 5-10 mg VO/24h, levomepromazina 25 mg VO/8h

Otras toxicidades agudas

• Cistitis hemorrágica (ciclofosfamida, ifosfamida): Prevención con mesna 20% de dosis de citostático cada 0, 4 y 8h + hiperhidratación

• Neurotoxicidad por oxaliplatino: Laringoespasmo/disestesias por frío (alarmar al paciente, evitar frío durante y tras infusión)

• Cardiotoxicidad (5-FU, capecitabina): Angina/isquemia (suspender, valorar coronariografía, contraindicación posterior)

• Síndrome de lisis tumoral (linfomas agresivos, leucemias): Prevención con alopurinol/febuxostat, hiperhidratación, monitorización iones/función renal

Información obligatoria en el registro de administración

• Fecha y hora de inicio y fin de cada fármaco

• Dosis administrada (mg o UI), vía, velocidad

• Lote de cada fármaco (trazabilidad)

• Constantes vitales pre y post-tratamiento

• Incidencias (reacciones adversas, extravasación, problemas de acceso venoso)

• Premedicación y tratamiento concomitante

• Nombre y firma del profesional que administra